Środki rozszerzające naczynia w niedomykalności aortalnej

W badaniu Evangelista i in. dotyczące długotrwałej terapii rozszerzającej naczynia krwionośne u pacjentów z ciężką niedomykalnością aortalną (wydanie 29 września), zarówno nifedypina, jak i enalapryl nie powodowały odpowiedniego rozszerzenia naczyń krwionośnych, ponieważ skurczowe ciśnienie krwi i rozkurczowe ciśnienie krwi nie zmieniały się istotnie między wartością wyjściową a obserwacją u pacjentów zażywający albo lek. Dlatego nie jest zaskakujące, że ani nifedypina, ani enalapryl nie poprawiły wyniku zmniejszenia lub opóźnienia potrzeby wymiany zastawki aortalnej.2 Zmniejszenie końcowej objętości skurczowej lub zwiększenie frakcji wyrzutowej, z których żadna nie była obserwowana w tym próba, byłaby oczekiwana z redukcją następstwa, która była wystarczająca by spowodować obniżenie ciśnienia krwi. Evangelista i in. stwierdzono jedynie, że podawanie nifedypiny (w dawce 20 mg co 12 godzin) lub enalapryl (w dawce 20 mg na dobę) bez odpowiedniego rozszerzenia naczyń nie zmniejszyło ani nie opóźniło konieczności wymiany zastawki u pacjentów z przewlekłą niedomykalnością zastawki aortalnej.
Hisato Takagi, MD, Ph.D.
Takuya Umemoto, MD, Ph.D.
Shizuoka Medical Center, Shizuoka 411-8611, Japonia
[email protected] ne.jp
2 Referencje1. Evangelista A, Tornos P, Sambola A, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler L. Długoterminowa terapia rozszerzająca naczynia krwionośne u pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej. N Engl J Med 2005; 353: 1342-1349
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Carabello BA. Środki rozszerzające naczynia w niedomykalności zastawki aortalnej – gdzie są dowody ich skuteczności. N Engl J Med 2005; 353: 1400-1402
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Nie dziwią nas obojętne wyniki niedostatecznego badania wazodylatatorów w ciężkiej niedomykalności aortalnej przez Evangelista i wsp. Na podstawie liczby rekrutowanych pacjentów (zakładając brak przerwania) oraz danych dotyczących grupy kontrolnej w badaniu Scognamiglio i wsp. 1, używanym do oszacowania tempa progresji do naprawy chirurgicznej (30 procent), tempo progresji muszą być o 80 procent niższe w grupach rozszerzających naczynia krwionośne niż w grupie placebo w celu uzyskania istotności statystycznej. Przy niższym wskaźniku zdarzeń, wysokim wskaźniku rezygnacji i wykazaniu niedostatecznego podawania leku należy oczekiwać neutralnych wyników. Niepokoi nas także brak kontroli ciśnienia krwi podczas badania. Czy etyczne było nieagresywne kontrolowanie ciśnienia krwi, biorąc pod uwagę dobrze ugruntowaną redukcję udaru, niewydolności serca i śmiertelności obserwowanej w trakcie terapii. 2 Unikanie zakłóceń nigdy nie powinno wypierać rozsądnej oceny klinicznej. Obecnie dążymy do skurczowego ciśnienia krwi poniżej 130 mm Hg, jeśli jest to tolerowane, u pacjentów z niedomykalnością aorty, najpierw stosując leki rozszerzające naczynia i dodając tiazydowe leki moczopędne, jeśli to konieczne. Zachęca się nas, że choroba zastawkowa serca jest ostatecznie celem badań przełomowych, od obniżenia stężenia lipidów w zwężeniu aorty3 do nowatorskich terapii przezskórnych, w tym wymiany zastawki aortalnej i naprawy zastawki mitralnej.
Richard A. Krasuski, MD
Brian P. Griffin, MD
Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH 44195
[email protected] org
4 Referencje1 Scognamiglio R, Rahimtoola SH, Fasoli G, Nistri S, Dalla Volta S. Nifedypina u pacjentów bezobjawowych z ciężką niedomykalnością aortalną i prawidłową czynnością lewej komory. N Engl J Med 1994; 331: 689-694
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Staessen JA, Li Y, Thijs L, Wang JG. Redukcja ciśnienia krwi i profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych: aktualizacja obejmująca badania prewencyjne wtórne w latach 2003-2004. Hypertens Res 2005; 28: 385-407
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Cowell SJ, Newby DE, Prescott RJ, i in. Randomizowane badanie intensywnej terapii obniżającej poziom lipidów w zwężeniu zastawki aorty. N Engl J Med 2005; 352: 2389-2397
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Vassiliades TA Jr, Block PC, Cohn LH, i in. Kliniczne opracowanie przezskórnej technologii zastawki serca: oświadczenie Towarzystwa Chirurgów Klatki Piersiowej (STS), Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgów Klatki Piersiowej (AATS) oraz Towarzystwa Angiografii i Interwencji Krążenia (SCAI) zatwierdzone przez American College of Cardiology Fundacja (ACCF) i American Heart Association (AHA). J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1554-1560
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Evangelista i in. donoszą, że nie było znaczących różnic w żadnej ze zmiennych echokardiograficznych w porównaniu wartości wyjściowych i końcowych wyników w grupie kontrolnej i grupach, które otrzymały enalapryl lub nifedypinę, jak pokazano w Tabeli 2 artykułu. Jednak zmiana wskaźnika masy lewej komory w grupie nifedypiny jest znacznie mniejsza niż w grupie kontrolnej. Zmiana wskaźnika masy lewej komory w grupie nifedypiny wynosi 57 procent obserwowanej w grupie enalaprylu i 36 procent obserwowanej w grupie kontrolnej. Brak istotnej statystycznie różnicy między grupami terapeutycznymi wynika z niskiej mocy badania ze względu na małą wielkość próbki, a nie z braku znaczenia klinicznego. Pacjenci w grupie kontrolnej mieli największą zmianę w wskaźniku masy lewej komory, co wskazuje, że bez leczenia mają skłonność do cięższego powiększenia lewej komory niż dwie grupy terapeutyczne.
Farsad Afshinnia, MD
Brookdale University Hospital i Medical Center, Brooklyn, NY 11212
Evangelista i in. losowo przypisali do grupy badanej wysoko wyselekcjonowaną grupę pacjentów. Po pierwsze, pacjenci, którzy nie przeszli operacji w swoim przyszłym badaniu1 zostali włączeni do randomizowanego badania; należy podać czas obserwacji w badaniu prospektywnym. Po drugie, średnie rozkurczowe ciśnienie krwi (. SD) w grupie nifedypiny wynosiło 78 . 11 mm Hg; u pacjentów z ciężką niedomykalnością aortalną pomiar ten jest niższy.1,2 To odkrycie sugeruje, że wielu pacjentów z grupy nifedypiny nie miało ciężkiej przewlekłej niedomykalności aortalnej. Ponadto średni wskaźnik końcowej objętości rozkurczowej lewej komory u tych pacjentów wynosił 94 . 27 ml na metr kwadratowy, podczas gdy w badaniu Scognamiglio i wsp. 2 wynosił 126 . 16 ml na metr kwadratowy. Po trzecie, z 32 pacjentów z grupy nifedypiny 7 (22 procent) wypadło po 2 . 7 miesiącach. Należy zapewnić liczbę pacjentów zagrożonych w wieku ośmiu lat W badaniu Scognamiglio i wsp., 2 z 69 pacjentów w grupie nifedypiny, 4 zostały utracone do obserwacji; Szybkość wymiany zastawki w ciągu sześciu lat wynosiła 15 . 3 procent. Po czwarte, nifedypinę (w dawce 20 mg) podawano co 12 godzin, podczas gdy w badaniu Scognamiglio i wsp. Podawano długo działającą nifedypinę (również w dawce 20 mg dwa razy na dobę).
Shahbudin H. Rahimtoola,
[hasła pokrewne: wniosek o wydanie ekuz wyjazd turystyczny, okulista w pruszkowie, usg kolana wrocław ]
[patrz też: kto nie może oddać krwi, przeszczep kostny autogenny, wniosek o wydanie ekuz wyjazd turystyczny ]